Die Pflegeversicherung in finanziellen Nöten – wie konnte es so weit kommen?

Über eine Krise, deren Ursachen in der öffentlichen Debatte häufig hinter der Forderung nach Reformen verschwinden

Die Pflegeversicherung steckt in finanziellen Schwierigkeiten. So lautet die gegenwärtige Erzählung. Die Zahl der Pflegebedürftigen steigt, die Ausgaben wachsen, die Beiträge reichen nicht mehr aus. Also müsse reformiert, gespart und die Eigenverantwortung gestärkt werden.

Doch diese Darstellung beginnt dort, wo die eigentliche Analyse erst einsetzen müsste.

Die Pflegeversicherung ist nicht einfach in eine Finanzkrise geraten. Ihre gegenwärtigen Schwierigkeiten sind auch das Ergebnis politischer Entscheidungen, einer von Beginn an begrenzten Finanzierung und gesellschaftlicher Entwicklungen, deren Folgen über Jahrzehnte nur unzureichend aufgefangen wurden.

Wer lediglich auf steigende Ausgaben und die demografische Entwicklung verweist, erzählt deshalb nur einen Teil der Geschichte. Die entscheidenden Fragen lauten: Wie wurde die Pflegeversicherung konstruiert? Welche Aufgaben wurden ihr übertragen? Wer trägt ihre Kosten? Welche Leistungen wurden aus Beiträgen finanziert, obwohl sie gesamtgesellschaftliche Aufgaben betreffen? Und welche Interessen bestimmen heute die Diskussion über ihre Reform?

1. Die aktuelle Finanzkrise ist real – aber sie erklärt sich nicht selbst

Am 31. August 2026 veröffentlichte der GKV-Spitzenverband neue Zahlen: Im ersten Halbjahr entstand ein Defizit von 770 Millionen Euro. Für das Gesamtjahr erwartet der Verband inzwischen ein Minus von 4,4 Milliarden Euro. Für 2027 beziffert er den zusätzlichen Finanzbedarf auf rund zehn Milliarden Euro, einschließlich der notwendigen Wiederauffüllung der Finanzreserven.

GKV-Spitzenverband

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Das sind erhebliche Beträge. Aber die Zahlen beantworten nicht, warum die Versicherung in diese Lage gekommen ist.

Besonders aufschlussreich ist, dass der Bund die Finanzierungslücke zunehmend mit Darlehen überbrückt. Damit wird die Zahlungsfähigkeit kurzfristig gesichert, ohne die dauerhafte Finanzierung zu klären. Die Pflegeversicherung muss die geliehenen Mittel grundsätzlich zurückzahlen.

Aus einer politischen Finanzierungsentscheidung wird auf diese Weise ein Schuldenproblem der Sozialversicherung.

2. Der Geburtsfehler: Pflegeversicherung als Teilkaskoversicherung

Die 1995 eingeführte Pflegeversicherung war ein bedeutender sozialpolitischer Fortschritt. Pflegebedürftigkeit sollte nicht länger regelmäßig dazu führen, dass Menschen auf Sozialhilfe angewiesen waren.

Doch anders als die gesetzliche Krankenversicherung wurde die Pflegeversicherung von Beginn an als Teilleistungsversicherung konstruiert. Sie übernimmt gesetzlich festgelegte Leistungen, nicht sämtliche tatsächlich entstehenden Pflegekosten.

BMG

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Die Differenz müssen die Pflegebedürftigen selbst tragen – gegebenenfalls unterstützt durch Angehörige oder die Sozialhilfe.

Das hat weitreichende Folgen:

• Steigen die Pflegekosten stärker als die Versicherungsleistungen, steigen die Eigenanteile.

• Höhere Löhne für Pflegekräfte können sich unmittelbar in höheren Belastungen der Pflegebedürftigen niederschlagen.

• Menschen mit geringen Einkommen und Vermögen sind besonders stark betroffen.

• Das Risiko der Pflegebedürftigkeit wird zwar gesellschaftlich abgesichert, aber ein erheblicher Teil der finanziellen Folgen bleibt privatisiert.

Damit wurde bereits 1995 eine grundlegende Verteilungsentscheidung getroffen: Wie viel Pflege ist gesellschaftliche Verantwortung, und wie viel bleibt individuelles finanzielles Risiko?

Diese Frage stellt sich heute erneut. Sie wird aber häufig hinter der technischen Diskussion über Beitragssätze, Pflegegrade und Leistungsansprüche verborgen.

3. Die Pflegeversicherung bezahlt Aufgaben, die nicht ausschließlich ihre Aufgaben sind

Ein zentraler, in der öffentlichen Diskussion häufig vernachlässigter Zusammenhang betrifft die sogenannten versicherungsfremden Leistungen.

Besonders deutlich wird dies bei den Rentenversicherungsbeiträgen für pflegende Angehörige.

Wer einen Angehörigen pflegt und deshalb seine Erwerbstätigkeit einschränkt oder aufgibt, erbringt gesellschaftlich notwendige Arbeit. Unter bestimmten Voraussetzungen zahlt die Pflegeversicherung dafür Beiträge an die gesetzliche Rentenversicherung.

Diese soziale Absicherung ist sachlich begründet. Fraglich ist jedoch, warum sie ausschließlich aus den Beiträgen der Pflegeversicherung finanziert werden soll.

Die Pflegeversicherung übernimmt damit eine Aufgabe, die zugleich der sozialen Sicherung unbezahlter Sorgearbeit dient.

Der GKV-Spitzenverband fordert deshalb ausdrücklich eine Finanzierung dieser Rentenbeiträge aus Steuermitteln. Auch die Länder haben im Rahmen des Zukunftspakts Pflege die steuerfinanzierte Übernahme versicherungsfremder Leistungen als Voraussetzung einer kurzfristigen Stabilisierung hervorgehoben.

GKV-Spitzenverband

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Hier liegt ein wesentlicher Unterschied zwischen zwei politischen Erzählungen:

Die eine lautet: Die Pflegeversicherung gibt zu viel Geld aus.

Die andere fragt: Warum muss die Pflegeversicherung Ausgaben tragen, die eigentlich aus dem allgemeinen Staatshaushalt finanziert werden müssten?

Das ist keine bloße buchhalterische Unterscheidung. Es geht darum, ob gesamtgesellschaftliche Aufgaben allein von den Beitragszahlenden oder entsprechend der steuerlichen Leistungsfähigkeit aus allgemeinen Mitteln finanziert werden.

4. Die Pandemie: Gesellschaftliche Krisenkosten wurden auf die Pflegeversicherung übertragen

Während der Corona-Pandemie mussten Pflegeeinrichtungen erhebliche zusätzliche Belastungen bewältigen. Dazu gehörten Schutzmaßnahmen, zusätzliche Personal- und Sachkosten sowie Einnahmeausfälle.

Der sogenannte Pflege-Rettungsschirm sollte die Einrichtungen finanziell absichern.

Nach Feststellungen des Bundesrechnungshofs zahlten die Pflegekassen über diesen Rettungsschirm mehr als sieben Milliarden Euro zusätzlich an Pflegeeinrichtungen aus. Der Rechnungshof beanstandete zudem unzureichende Kontrollen und ein missbrauchsanfälliges Auszahlungsverfahren.

Bundesrechnungshof

Die entscheidende politisch-ökonomische Frage lautet jedoch:

Warum wurden die Kosten einer gesamtgesellschaftlichen Pandemie überhaupt über die Pflegeversicherung abgewickelt, und warum wurden sie nicht vollständig aus allgemeinen Steuermitteln ausgeglichen?

Die Pandemie war kein gewöhnliches versichertes Pflegerisiko. Sie war eine gesellschaftliche Ausnahmesituation, deren Bewältigung staatliche Aufgabe war.

Soweit diese Kosten nicht vollständig erstattet wurden, belasteten sie die Finanzreserven der Pflegeversicherung. Der spätere Finanzierungsbedarf erscheint dann als Problem der Versicherung, obwohl ein Teil seiner Entstehungsgeschichte außerhalb ihres eigentlichen Aufgabenbereichs liegt.

5. Die Einnahmeseite: Warum wird immer nur über Ausgaben gesprochen?

Die soziale Pflegeversicherung wird im Wesentlichen aus einkommensabhängigen Beiträgen finanziert.

Allerdings werden nicht sämtliche Einkommen gleichermaßen herangezogen. Die Finanzierung konzentriert sich auf beitragspflichtige Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Kapitalerträge und andere Einkommensarten werden in der sozialen Pflegeversicherung nicht generell in gleicher Weise einbezogen.

Hinzu kommt die Trennung zwischen sozialer und privater Pflegepflichtversicherung.

Damit ist die Finanzierungsbasis politisch begrenzt.

Steigen die Pflegeausgaben schneller als die beitragspflichtigen Einkommen, entsteht eine Finanzierungslücke. Daraus folgt jedoch nicht zwangsläufig, dass Leistungen gekürzt werden müssen.

Ebenso könnten die Finanzierungsgrundlagen verändert werden.

In der politischen Diskussion stehen unterschiedliche Modelle: eine Ausweitung der beitragspflichtigen Einkommensarten, eine breitere solidarische Versicherung, höhere Steuerzuschüsse oder zusätzliche private Vorsorge.

Der PKV-Verband setzt beispielsweise auf einen Stabilitätspakt, der Beitragssätze begrenzen und die Finanzierungsstruktur verändern soll. Die Bundesregierung diskutiert unter anderem private Vorsorge und die Aufteilung der Finanzierung zwischen Beiträgen, Steuern und individueller Beteiligung.

PKV

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Die verschiedenen Modelle unterscheiden sich vor allem darin, wer die zusätzlichen Kosten trägt.

Das wird in der Debatte über die angeblich notwendige Begrenzung der Sozialausgaben oft nicht ausreichend sichtbar.

6. Die Länder sparen – die Pflegebedürftigen zahlen

Ein weiterer Zusammenhang betrifft die Finanzierung der Pflegeinfrastruktur.

Nach § 9 SGB XI sind die Bundesländer für die Vorhaltung einer leistungsfähigen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur verantwortlich.

Dazu gehört insbesondere die Förderung der Investitionskosten von Pflegeeinrichtungen. Werden diese nicht öffentlich finanziert, können sie den Pflegebedürftigen gesondert in Rechnung gestellt werden.

BMG

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Die Kosten verschwinden also nicht. Sie wechseln lediglich den Kostenträger.

Der Verband der Ersatzkassen bezifferte die durchschnittliche monatliche Belastung eines Pflegeheimbewohners im ersten Aufenthaltsjahr zum 1. Juli 2026 bundesweit auf 3.677 Euro vor Abzug der nach Aufenthaltsdauer gestaffelten Leistungszuschläge. Darin enthalten sind Pflege, Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten.

Rheinland-Pfalz

Damit zeigt sich ein wiederkehrender Mechanismus der Sozialpolitik: Eine Begrenzung öffentlicher Ausgaben bedeutet keineswegs, dass die gesellschaftlichen Kosten sinken. Sie werden teilweise auf die Betroffenen und ihre Familien verlagert.

7. Die demografische Entwicklung – eine Erklärung, die selbst erklärungsbedürftig ist

Die Zahl der Pflegebedürftigen wächst tatsächlich. Doch der Verweis auf die alternde Gesellschaft reicht als Erklärung nicht aus.

Das Statistische Bundesamt ermittelte für Ende 2023 rund 5,7 Millionen Pflegebedürftige. Gegenüber 2021 war ihre Zahl um etwa 730.000 gestiegen.

Bemerkenswert ist die Differenz: Der rein demografisch bedingte Anstieg wurde für diesen Zeitraum auf lediglich rund 100.000 Menschen geschätzt. Ein wesentlicher Teil der tatsächlichen Zunahme hängt mit dem 2017 eingeführten erweiterten Pflegebedürftigkeitsbegriff zusammen.

Statistisches Bundesamt

Die Reform ermöglichte insbesondere Menschen mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen einen angemesseneren Zugang zu Pflegeleistungen.

Das ist ein sozialpolitischer Fortschritt, keine Fehlentwicklung.

Die höhere Zahl der Leistungsberechtigten ist deshalb nicht ausschließlich Ausdruck einer alternden Bevölkerung. Sie ist auch das Ergebnis einer politisch gewollten Verbesserung des Versicherungsschutzes.

Eine Gesellschaft, die den Kreis der Anspruchsberechtigten erweitert, muss allerdings auch die entsprechenden Finanzmittel bereitstellen.

Andernfalls erscheint die Verbesserung sozialer Rechte nach einigen Jahren als unbezahlbare Ausgabensteigerung.

8. Die unsichtbare Grundlage: Millionen pflegende Angehörige

Die gesamte Finanzierungsdiskussion enthält noch eine weitere Leerstelle.

Nach der Pflegestatistik 2023 wurden 86 Prozent der Pflegebedürftigen zu Hause versorgt. Rund 3,1 Millionen Menschen erhielten ausschließlich Pflegegeld und wurden überwiegend durch Angehörige gepflegt.

Statistisches Bundesamt

Die Pflegeversicherung funktioniert also nur, weil ein erheblicher Teil der gesellschaftlich notwendigen Pflegearbeit außerhalb professioneller Einrichtungen erbracht wird.

Diese Arbeit erscheint in den Finanzstatistiken vor allem als vergleichsweise geringe Geldleistung. Ihr tatsächlicher Arbeitsumfang und ihre gesellschaftlichen Kosten werden damit nur unzureichend abgebildet.

Pflegende Angehörige reduzieren ihre Erwerbsarbeit, verzichten auf Einkommen und erwerben geringere Rentenansprüche. Nicht selten entstehen gesundheitliche und soziale Belastungen.

Hier schließt sich der Kreis zur Rentenversicherung.

Was dort als zusätzliche Belastung durch die Rentenbeiträge für pflegende Angehörige erscheint, ist tatsächlich ein kleiner Teil der gesellschaftlichen Kosten einer Pflegeversorgung, die wesentlich auf unbezahlter Arbeit beruht.

Die Pflegeversicherung ist also nicht nur deshalb vergleichsweise kostengünstig, weil sie Leistungen begrenzt. Sie ist es auch, weil ein erheblicher Teil der Pflegearbeit von Angehörigen übernommen wird.

9. Wie aus politischen Entscheidungen eine scheinbare Sachnotwendigkeit wird

In der gegenwärtigen Debatte lassen sich die verschiedenen Ebenen der Pflegefinanzierung auseinanderhalten:

Die Finanzkrise ist damit nicht bloß ein versicherungstechnisches Problem. Sie ist zugleich Ausdruck der gesellschaftlichen Organisation und Finanzierung von Sorgearbeit.

Das bedeutet nicht, dass jede Ausgabe unverändert fortgeschrieben werden müsste oder Fragen der Wirtschaftlichkeit bedeutungslos wären. Es bedeutet aber, dass die Debatte über Ausgabenbegrenzung ohne eine gleichwertige Debatte über Einnahmen, Zuständigkeiten und Verteilung unvollständig bleibt.

10. Und nun die Reform: Wer soll die Rechnung bezahlen?

Die Bundesregierung hält in ihren Reformüberlegungen am Prinzip der Teilleistungsversicherung fest. Diskutiert werden unter anderem die Begrenzung der Ausgabendynamik, die Stärkung der Prävention, private Vorsorge und Veränderungen bei den Leistungsansprüchen.

BMG

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Eine umfassende Reform muss deshalb mehrere voneinander unterscheidbare Fragen beantworten:

• Wie wird die Finanzierung der Pflegeversicherung dauerhaft gesichert?

• Welche gesamtgesellschaftlichen Aufgaben werden aus Steuern finanziert?

• Wie werden Pflegebedürftige vor finanzieller Überforderung geschützt?

• Wie wird die Arbeit professioneller Pflegekräfte angemessen vergütet?

• Wie werden pflegende Angehörige sozial abgesichert?

Diese Fragen lassen sich nicht allein durch Einsparungen innerhalb der Pflegeversicherung beantworten.

Denn die Kosten der Pflege entstehen unabhängig davon, ob sie von der Versicherung, dem Staat, den Pflegebedürftigen oder ihren Angehörigen getragen werden.

Die gesellschaftliche Aufgabe besteht darin, diese Kosten zu finanzieren und ihre Verteilung zu organisieren.

Schluss: Eine Krise ohne Geschichte?

Die gegenwärtige Berichterstattung beginnt häufig mit dem Defizit und endet bei der Reformnotwendigkeit. Dazwischen stehen steigende Ausgaben, demografischer Wandel und die Warnung vor höheren Beiträgen.

Was dabei leicht aus dem Blick gerät, ist die Entstehungsgeschichte der Finanzierungsprobleme.

Die Pflegeversicherung wurde als begrenzte Absicherung geschaffen. Ihr wurden zusätzliche gesellschaftliche Aufgaben übertragen. Die Pandemie belastete ihre Finanzen. Die Leistungsansprüche wurden erweitert, während die Finanzierung strukturell begrenzt blieb. Gleichzeitig tragen Pflegebedürftige und Angehörige bereits erhebliche finanzielle und persönliche Lasten.

Das alles sind keine zufälligen Entwicklungen.

Die konkrete Ausgestaltung der Pflegeversicherung, die Verteilung ihrer Kosten und die Entscheidung darüber, welche Einkommensarten zu ihrer Finanzierung herangezogen werden, sind Ergebnisse politischer Entscheidungen.

Die Pflegeversicherung ist nicht einfach zu teuer geworden. Es ist zu klären, warum ihre gesellschaftlich notwendigen Leistungen nicht ausreichend finanziert werden – und wer bislang von der bestehenden Verteilung der Kosten entlastet wird.

Erst wenn diese Fragen gestellt werden, wird aus der Erzählung einer scheinbar unausweichlichen Finanzkrise eine Diskussion über die gesellschaftliche Organisation der Pflege.

Quellen und weiterführende Materialien

Für die Lernwerkstatt bieten sich insbesondere diese Dokumente als Beleggrundlage und zur weiteren Vertiefung an: